La prématurité

La prématurité
1. Definition

Définition de la prématurité:

Est prématurée toute naissance qui survient avant 37 semaines d’aménorrhée, soit 35 semaines de grossesse.

Au sein de cette prématurité globale, il faut distinguer une prématurité moyenne (de 33 SA à 36 SA+ 6 jours), une grand prématurité (28 à 32 SA + 6 jours) et une très grande prématurité (avant 28 SA).

Durée d’une grossesse à terme : 41 semaines d’aménorrhées, soit 39 semaines de grossesse

Principales causes/Conseils
Principales causes d’accouchement avant 33 semaines d’aménorrée:

Il existe 5 grandes situations cliniques à l’origine d’un accouchement avant 33 semaines d’aménorrhée (SA) :
- l’hypertension artérielle et ses complications
- les hémorragies
- la rupture prématurée des membranes
- le travail prématuré spontané
- le retard de croissance intra utérin.

On distingue habituellement deux types de prématurité :
- la prématurité spontanée qui est souvent la conséquence d’une rupture prématurée des membranes ou d’un travail prématuré spontané
- la prématurité induite ou décidée par l’équipe obstétricale en raison des risques pour la mère et l’enfant. Cette dernière survient le plus souvent dans un contexte d’hypertension artérielle sévère, de retard de croissance grave ou d’hémorragie maternelle. Elle représente près de 45% des accouchements avant 33 SA. Voici quelques éléments de définition des principales pathologies impliquées dans la survenue des ces naissances très prématurées.

1) L’hypertension artérielle maternelle (HTA)

Définition : On parle d’hypertension lorsque la pression artérielle systolique est supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou la pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg. Il est habituel de distinguer les femmes qui ont une hypertension connue (qui existait avant la grossesse) de celles, plus nombreuses à cet âge, qui développent cette hypertension pour la première fois pendant la grossesse.

Fréquence : L’HTA représente environ 20% des accouchements avant 33 semaines.

Complications : L’HTA peut se compliquer d’autres pathologies, dont les plus connues sont :

- La préenclampsie : l’hypertension artérielle est associée à la présence de protéines dans les urines témoignant d’anomalies au niveau du rein.

- L’éclampsie : Il s’agit d’une complication rare mais grave de l’HTA se manifestant par des convulsions qui témoignent d’une souffrance cérébrale.
- le Hellp syndrom : il constitue aussi une complication grave de l’HTA pendant la grossesse et se manifeste par des troubles hépatiques, une destruction des globules rouges et des plaquettes sanguines.
- L’hématome rétro-placentaire : il s’agit un décollement prématuré du placenta accompagné d’un hématome.

2) Les hémorragies.
Définition : Elles correspondent à des saignements abondants qui mettent en danger la mère et l’enfant. Cela comprend :
- Le placenta praevia : il se définit comme un placenta mal inséré (à proximité du col utérin ou recouvrant le col utérin) pouvant se compliquer d’une hémorragie.
- L’hématome rétro-placentaire : il peut survenir en association avec l’hypertension (voir plus haut), mais également chez des femmes n’ayant a priori aucune maladie hypertensive.
- les autres hémorragies du troisième trimestre de la grossesse (saignement dont l’origine n’est pas toujours identifiée).
Fréquence : Les hémorragies représentent environ 20% des accouchements avant 33 semaines.

3) La rupture prématurée des membranes (RPM)
Définition : Il s’agit d’une rupture de la poche des eaux qui se produit avant le terme normal de la grossesse (37 SA) et avant le début du travail. Une des pistes pour expliquer la survenue d’une rupture prématurée des membranes est celle de l’infection. On estime actuellement que près d’un tiers des ruptures sont liées à une infection intra-utérine (chorioamniotite).
D’autres facteurs comme les conditions socio-économiques défavorables ou la consommation de tabac sont aussi impliqués.
Fréquence : La RPM concerne environ 25 à 35% des accouchements avant 33 SA.

4) Le travail prématuré spontané :
Définition : Il correspond à un début de travail avant le terme normal de la grossesse (37 SA), les membranes étant intactes (poches des eaux non rompues au moment du début du travail). Le rôle des infections est là encore fortement suspecté. Au moins 15% des femmes accouchant après un travail prématuré spontané seraient porteuses d’une infection utérine (chorioamniotite). D’autres événements, notamment liés aux conditions de vie difficiles et le stress engendré, sont également impliqués.
Fréquence : Les résultats des études montrent que le travail prématuré spontané représente environ 25 à 30% des accouchements avant 33 semaines.

5) Le retard de croissance intra-utérin :
Définition : il correspond à un poids de naissance trop petit pour l’âge gestationnel. Pour l’identifier, on utilise des courbes de croissance (comme celles qui figurent dans le carnet de santé, mais en fonction de l’âge gestationnel). Cela permet de repérer les enfants dont la croissance in utero est insuffisante. Le retard de croissance est généralement diagnostiqué ou repéré grâce à l’échographie pendant la grossesse (en utilisant là; encore des courbes de croissance). Le retard de croissance est en partie lié à des anomalies de la vascularisation entre l’utérus et le placenta. Les échanges entre la mère et le foetus ne s’effectuant plus dans de bonnes conditions, les apports nutritionnels et en oxygène deviennent insuffisants. Si la pathologie placentaire est trop sévère et les apports très insuffisants, les risques pour le foetus deviennent importants. C’est dans ce contexte que les équipes médicales sont conduites à provoquer l’accouchement prématuré, le plus souvent par césarienne. Il faut noter que l’hypertension artérielle. C’est pourquoi, il est très fréquent de voir associés l’hypertension artérielle maternelle et le retard de croissance chez l’enfant. D’autres causes, comme certaines maladies du foetus (malformations ou maladies génétiques), peuvent aggraver l’origine d’un retard de croissance intra-utérin. Enfin, dans un certain nombre de cas, on ne retrouve pas de cause.