La prématurité

La prématurité
4. Le nouveau-né prématuré

Immaturité du nouveau-né prématuré par le Dr Magny, pédiatre néonatalogiste

Immaturité pulmonaire

Les poumons « matures » fabriquent une substance appelée « surfactant » qui tapisse la surface des alvéoles pulmonaires et est indispensable au bon fonctionnement de celles-ci et par conséquent à la fonction respiratoire.
Les poumons « immatures » d’un nouveau-né prématuré ne sont pas en mesure de synthétiser ce surfactant. Il en résulte des difficultés respiratoires dès les premières heures de vie qui vont nécessiter une assistance ventilatoire de quelques jours et l’administration, dès les toutes premières heures de vie, d’un surfactant médicamenteux délivré à l’intérieur des poumons par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation.

La possibilité de synthétiser le surfactant apparaît, en moyenne, après la 32ème semaine mais il existe une grande variabilité d’un enfant à l’autre et certains enfants nés à 30 semaines vont être capables de fabriquer du surfactant, alors que d’autres nés à 36 semaines ne le seront pas.

Lorsqu’un accouchement prématuré est prévisible, une administration maternelle de corticoïdes dans les 10 jours précédents l’accouchement, permet d’accélérer la maturation pulmonaire du fœtus et d’éviter dans certains cas ces difficultés respiratoires néonatales.

Immaturité du rythme cardio-respiratoire

Les nouveau-nés prématurés de moins de 34-36 semaines font fréquemment des pauses respiratoires (apnées) dues à l’immaturité de la commande neuro-respiratoire. Ces pauses peuvent entraîner une diminution de la quantité d’oxygène transporté par les globules rouges qui va se révéler sur les appareils de surveillance par une « désaturation » (diminution de la saturation en oxygène de l’hémoglobine contenue dans les globules rouges). Le traitement habituel consiste à donner au bébé un dérivé de la caféine qui stimule les centres neuro-respiratoires ou parfois de mettre en place une ventilation assistée par voie nasale.

Des ralentissements de la fréquence cardiaque (<100/mn) sont également fréquents chez le préterme en raison de l’immaturité du système de contrôle du rythme cardiaque qui rend celui-ci particulièrement sensible à toute perturbation (manque d’oxygène, pause respiratoire, reflux gastrique,…).

Le canal artériel

Est un vaisseau, faisant communiquer l’aorte et l’artère pulmonaire, qui existe pendant toute la vie fœtale et s’obstrue normalement spontanément et définitivement dans les jours qui suivent la naissance. Il arrive chez le prématuré que ce vaisseau tarde à se fermer et soit responsable d’une mauvaise tolérance cardio-respiratoire (surtout chez ceux de moins de 32 semaines). Dans ces cas, il peut être nécessaire de fermer ce canal artériel. Un traitement médicamenteux par voie veineuse est toujours tenté dans un premier temps, ce n’est qu’en cas d’échec (rare) qu’un geste chirurgical est réalisé.

Immaturité digestive

Les différentes composantes de la fonction digestive (motricité, digestion, absorption) d’un nouveau-né sont d’autant plus immatures que l’enfant est plus prématuré. Cette immaturité, associée à des besoins nutritionnels particuliers, sont à l’origine de modalités spécifiques d’alimentation.
Le choix du lait dépend de l’âge gestationnel, de l’âge postnatal, du souhait maternel d’allaiter, d’une éventuelle pathologie associée. Il peut s’agir du lait maternel, de lait de lactarium (banque de lait de femme), de lait spécifique pour prématurés ou plus rarement de lait de régime (sans lactose, sans protéine du lait de vache,…). Il est parfois nécessaire d’enrichir le lait maternel et le lait de lactarium.
Avant le terme de 34-36 semaines, le prématuré doit être nourri par l’intermédiaire d’une sonde en raison de l’immaturité de la coordination de la succion, de la déglutition et de la respiration. Cette sonde, introduite par la bouche, a son extrémité placée dans l’estomac.
Des rejets secondaires à un reflux gastro-oesophagien sont fréquemment observés chez le prématuré. Il y a plusieurs éléments qui concourent à ce reflux : immaturité du sphincter inférieur de l’œsophage (ce sphincter est une sorte de porte étanche qui empêche le contenu de l’estomac de remonter dans l’œsophage), capacité réduite de l’estomac qui est facilement débordée, déplacement du diaphragme vers le bas en cas de difficultés respiratoires,…L’évolution se fait, avec la maturation, vers la disparition spontanée du reflux en quelques semaines à quelques mois. Dans l’intervalle un traitement médicamenteux est souvent nécessaire pour éviter d’éventuelles conséquences indésirables.

Immaturité hépatique

Les prématurés ont, presque tous, un ictère (jaunisse) qui débute vers le 2-3ème jour de vie et dure quelques jours. Cet ictère est du à l’immaturité d’une des nombreuses fonctions du foie : le métabolisme et l’élimination de la bilirubine (molécule provenant de la dégradation naturelle des globules rouges). La bilirubine en excès dans le sang est responsable de la coloration jaune de la peau.
La photothérapie est le traitement appliqué pour éliminer la bilirubine en attendant la maturation spontanée des fonctions hépatiques.

Immaturité rénale

Les reins ont de nombreuses fonctions qui vont se développer progressivement après une naissance prématurée. Les conséquences pour l’enfant sont :
- de devoir contrôler régulièrement le volume et le contenu de ses urines (ionogramme) afin de déterminer les apports en sels minéraux (sodium, potassium,…) ainsi que les volumes de perfusion ou d’alimentation dont il a besoin. Le contrôle du ionogramme sanguin est aussi nécessaire.
- et chez les plus prématurés de leur délivrer de l’érythropoïetine, qui est une hormone fabriquée par le rein nécessaire pour la fabrication des globules rouges.

L’immaturité du système nerveux central

Nécessite, surtout chez le prématuré de moins de 32 semaines d’âge gestationnel, une surveillance régulière en pratiquant des electro-encéphalogrammes et des échographies cérébrales régulièrement au cours du 1er mois de vie.
Une surveillance du fond d’œil est également pratiquée.