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Le nouveau-né prématuré

La prématurité se définit en fonction de l’âge gestationnel

La prématurité se définit, non pas en fonction du poids de naissance, mais exclusivement en fonction de l’âge gestationnel ou terme de la grossesse compté en semaines d’aménorrhée (SA). Une naissance est dite prématurée si elle survient avant 37 SA, soit près de 4 semaines avant la date prévue d’accouchement.

La limite de viabilité actuelle :

Trois périodes sont distinguées en fonction du pronostic :

En France, 8,3 % des naissances surviennent avant 37 SA* (soit environ 60 000 par an) et 2,3 % avant 32 SA*. Le taux de prématurité a augmenté au cours des dernières années en raison de 2 phénomènes principaux : l’augmentation du nombre de grossesses multiples secondaires aux techniques de procréation médicalement assistée et le développement de la prématurité dite «induite» ou «médicalement décidée» devant une pathologie maternelle ou fœtale. L’augmentation de l’âge de la procréation des femmes ainsi que la précarité socio-économique sont des facteurs favorisant ces pathologies. Par ailleurs, il ne faut pas oublier qu’à côté de la prise en charge spécifique des situations pathologiques, la meilleure prévention du déclenchement prématuré du travail est le repos maternel.

Trois « âges » sont définis pour un prématuré :

Crédit photo : Samuel Brault

Caractéristiques du prématuré

La peau du prématuré

Le système nerveux central

L'immaturité pulmonaire

L'immaturité digestive

L'immaturité du rythme cardiaque

Le canal artériel

L'immaturité hépatique

L'immaturité rénale

Une des fonctions essentielles de la peau est sa « fonction barrière » qui régule et limite les échanges entre le milieu intérieur de l’organisme et l’extérieur. Elle contrôle, par exemple, les pertes d’eau de l’intérieur vers l’extérieur, évitant la déshydratation, mais surtout elle empêche ou limite la pénétration dans l’organisme des substances éventuellement toxiques qui pourraient être mises en contact avec la peau. Cette « fonction barrière » est immature chez le nouveau-né à terme en raison de la minceur et des propriétés physiques particulières de la couche cornée, la plus superficielle, de l’épiderme. Progressivement, la peau du nouveau-né à terme mature pour acquérir une « fonction barrière » proche de celle d’un adulte vers l’âge de 3 mois. La peau du nouveau-né prématuré est d’autant plus immature et perméable que l’enfant est né trop tôt.

Du fait de l’exposition à l’air, sa maturation va être accélérée et, après 2 à 3 semaines, elle va acquérir les mêmes compétences que la peau d’un nouveau-né à terme qui vient juste de naître.

Elle va ensuite poursuivre sa maturation comme celle d’un enfant à terme. Ainsi, rien ne doit être appliqué sur la peau d’un nouveau-né prématuré au cours du premier mois de vie (en dehors d’une prescription médicale). Rien qui ne soit spécifiquement conçu et autorisé pour le nourrisson ne doit être appliqué sur la peau d’un nouveau-né à terme. À l’âge de 3 mois, les peaux des nourrissons nés à terme ou prématurément ont une « fonction barrière » sensiblement équivalente. Attention : une peau abîmée a une « fonction barrière » diminuée quel que soit l’âge !

Le système nerveux central est responsable des fonctions du développement neurologique de l’enfant : moteur, cognitif, sensoriel et relationnel. Certaines régions du cerveau sont particulièrement sensibles en fonction du degré de prématurité, et lorsqu’elles sont touchées, elles peuvent entraîner des séquelles de gravité variable.

Les poumons « matures » fabriquent une substance appelée « surfactant » qui tapisse la surface des alvéoles pulmonaires et est indispensable au bon fonctionnement de celles-ci et par conséquent à la fonction respiratoire. Les poumons « immatures » d’un nouveau-né prématuré ne sont pas en mesure de synthétiser ce surfactant. Il en résulte des difficultés respiratoires qui vont nécessiter une assistance ventilatoire de quelques jours et l’administration, dès les toutes premières heures de vie, d’un surfactant médicamenteux délivré à l’intérieur des poumons par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation. La possibilité de synthétiser le surfactant apparaît, en moyenne, après la 32ème semaine mais il existe une grande variabilité d’un enfant à l’autre, et certains enfants nés à 30 semaines vont être capables de fabriquer du surfactant, alors que d’autres nés à 36 semaines ne le seront pas.

Lorsqu’un accouchement prématuré est prévisible, une administration maternelle de corticoïdes dans les 10 jours précédant l’accouchement, permet d’accélérer la maturation pulmonaire du fœtus et d’éviter dans certains cas ces difficultés respiratoires néonatales.

Les différentes composantes de la fonction digestive (motricité, digestion, absorption) d’un nouveau-né sont d’autant plus immatures que l’enfant est plus prématuré. Cette immaturité, associée à des besoins nutritionnels particuliers, sont à l’origine de modalités spécifiques d’alimentation. Le choix du lait dépend de l’âge gestationnel, de l’âge postnatal, du souhait maternel d’allaiter, d’une éventuelle pathologie associée. Il peut s’agir du lait maternel, de lait de lactarium (banque de lait de femme), de lait spécifique pour prématurés ou plus rarement de lait de régime (sans lactose, sans protéine du lait de vache…). Il est parfois nécessaire d’enrichir le lait maternel et le lait de lactarium.

Avant le terme de 34-36 semaines, le prématuré doit être nourri par l’intermédiaire d’une sonde en raison de l’immaturité de la coordination de la succion, de la déglutition et de la respiration. Cette sonde, introduite par la bouche, a son extrémité placée dans l’estomac. Des rejets secondaires à un reflux gastro-œsophagien sont fréquemment observés chez le prématuré. Il y a plusieurs éléments qui concourent à ce reflux : immaturité du sphincter inférieur de l’œsophage (ce sphincter est une sorte de porte étanche qui empêche le contenu de l’estomac de remonter dans l’œsophage), capacité réduite de l’estomac qui est facilement débordé, déplacement du diaphragme vers le bas en cas de difficultés respiratoires… L’évolution se fait, avec la maturation, vers la disparition spontanée du reflux en quelques semaines à quelques mois. Dans l’intervalle, un traitement médicamenteux est souvent nécessaire pour éviter d’éventuelles conséquences indésirables.

Les nouveau-nés prématurés de moins de 34-36 semaines font fréquemment des pauses respiratoires (apnées), dues à l’immaturité de la commande neuro-respiratoire. Ces pauses peuvent entraîner une diminution de la quantité d’oxygène transporté par les globules rouges, qui va se révéler sur les appareils de surveillance par une « désaturation » (diminution de la saturation en oxygène de l’hémoglobine contenue dans les globules rouges). Le traitement habituel consiste à donner au bébé un dérivé de la caféine qui stimule les centres neurorespiratoires ou parfois de mettre en place une ventilation assistée par voie nasale appelée ventilation non invasive ou VNI.

Des ralentissements de la fréquence cardiaque – bradycardie – (<100/mn) sont également fréquents chez le préterme en raison de l’immaturité du système de contrôle du rythme cardiaque qui rend celui-ci particulièrement sensible à toute perturbation (manque d’oxygène, pause respiratoire, reflux gastrique…).

C’est un vaisseau, faisant communiquer l’aorte et l’artère pulmonaire, qui existe pendant toute la vie fœtale et s’obstrue normalement, spontanément et définitivement dans les jours qui suivent la naissance. Il arrive chez le prématuré que ce vaisseau tarde à se fermer et soit responsable d’une mauvaise tolérance cardio-respiratoire (surtout chez ceux de moins de 32 semaines). Dans ce cas, il peut être nécessaire de fermer ce canal artériel.

Un traitement médicamenteux par voie veineuse est toujours tenté dans un premier temps, ce n’est qu’en cas d’échec qu’un geste chirurgical est réalisé.

Les prématurés ont, presque tous, un ictère (jaunisse) qui débute vers le 2-3ème jour de vie et dure quelques jours. Cet ictère est dû à l’immaturité d’une des nombreuses fonctions du foie : le métabolisme et l’élimination de la bilirubine (molécule provenant de la dégradation naturelle des globules rouges). La bilirubine en excès dans le sang est responsable de la coloration jaune de la peau.

La photothérapie (lumière bleue) est le traitement appliqué pour éliminer la bilirubine en excès en attendant la maturation spontanée des fonctions hépatiques.

Les reins ont de nombreuses fonctions qui vont se développer progressivement après une naissance prématurée. Les conséquences pour l’enfant sont de devoir contrôler régulièrement le volume et le contenu de ses urines (ionogramme urinaire) afin de déterminer les apports en sels minéraux (sodium, potassium…) ainsi que les volumes de perfusion ou d’alimentation dont il a besoin. Le contrôle de l’ionogramme sanguin est aussi nécessaire.

Chez les plus prématurés, il faudra leur délivrer et parfois prescrire de l’érythropoïétine, qui est une hormone fabriquée par le rein nécessaire pour la fabrication des globules rouges. Ce médicament est administré par une injection sous-cutanée réalisée trois fois par semaine pendant 6 semaines au maximum. L’immaturité du système nerveux central Elle nécessite, surtout chez le prématuré de moins de 32 semaines d’âge gestationnel, une surveillance régulière en pratiquant des électro-encéphalogrammes et des échographies cérébrales régulièrement au cours du 1er mois de vie. Une surveillance du fond d’œil est également pratiquée. Un contrôle de l’audition est également réalisé avant le retour à domicile lorsque l’enfant est proche du terme.