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Le nouveau-né prématuré

Un nouveau-né prématuré est un enfant né avant 37 semaines d'Aménorrhée (SA). 

Son état de santé ne dépend pas de son âge de naissance, mais de son immaturité à la naissance. Deux enfants nés au même terme n'auront donc pas le même parcours. Cet état de santé nécessite l'hospitalisation du nouveau-né en service de néonatalogie. 

 

Trois âges sont définis pour un prématuré à un jour J. Ils servent de repère à son développement.

• Son âge gestationnel : le terme de la grossesse au moment de la naissance (en semaines d’aménorrhée).

• Son âge réel : le délai écoulé depuis sa naissance (en jours, semaines, ou mois)

• Son âge corrigé : c’est l’âge que l’enfant aurait s’il était né à terme (en jours, semaines, ou mois)

Exemple : Un enfant né le 1er janvier, avec une date de naissance initiale prévue au 1er Mars, a au 1er avril un âge réel de 3 mois, et un âge corrigé de 1 mois.

Caractéristiques

Les équipements médicaux des soins intensifs ou de la réanimation néonatale sont au départ très impressionnants. Il faut considérer ces appareils comme une seconde paire d’yeux, d’oreilles et de mains qui guident et protègent le bébé prématuré.

 

Pour créer un environnement propice à sa croissance et son développement

Incubateur fermé (ou couveuse) : berceau fermé en plastique transparent pour offrir au bébé l’environnement optimal pour sa croissance et lui apporter exactement la chaleur et l’humidité dont il a besoin. Il reproduit autant que possible les conditions dont bénéficiait le bébé dans le ventre de sa mère. Il régule la température du bébé grâce à une sonde thermique placée au niveau du ventre ou du dos. Les incubateurs de nouvelle génération permettent aux parents et aux soignants d’avoir une plus grande interaction avec les bébés. Les incubateurs ouverts (rampe chauffante au-dessus de l’équivalent d’une table à langer) ne sont pas utilisés chez les prématurés.

Le lit chauffant : une fois que le bébé aura pris des forces, qu’il sera moins sensible aux éléments extérieurs, il pourra poursuivre son développement dans un berceau avec un matelas chauffant, dont la température peut être ajustée par rapport à celle de la pièce pour lui offrir un environnement thermique neutre.

Pour l’aider à respirer

Ventilateur (ou respirateur) : il accompagne la respiration du bébé en lui administrant le débit  l’oxygène adéquat par ventilation assistée ou artificielle. Il peut être relié à l’enfant soit par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation  (introduite par une narine jusqu’à la trachée de l’enfant), soit par des canules nasales (petits tubes légers et flexibles introduits à 1 cm dans les narines). On parle alors de ventilation non invasive (VNI). Il existe des appareils spécifiques pour la ventilation non invasive, reliés à l’enfant par l’intermédiaire de canules nasales ou d’un petit masque.

Pour surveiller ses constantes

Scopes (ou moniteurs) : les moniteurs de la réanimation néonatale affichent le rythme cardiaque du bébé, sa fréquence respiratoire, sa pression artérielle ainsi que son taux d’oxygène sanguin. Un signal sonore (dont le niveau est atténué au maximum) se déclenche quand l’un des signes vitaux est anormal, et/ou est émis auprès d’une station centrale surveillée par les soignants.

L’oxymètre de pouls (ou de saturation)  est un capteur lumineux placé au niveau de la main ou du pied qui permet de mesurer le taux d’oxygène transporté par les globules rouges, sans avoir à faire  de prélèvements sanguins.

Pour l’aider à s’alimenter

Sonde nasogastrique  : c’est un tuyau passant par la bouche ou par le nez et qui va directement dans l’estomac du bébé pour le nourrir.

Cathéters : reliés à la pompe à perfusion, ce sont des tuyaux très fins introduits par voies veineuses qui permettent de nourrir l’enfant quand il ne peut être alimenté par la bouche, ou de lui administrer certains médicaments.

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Caractéristiques

La peau du nouveau-né prématuré

• Une des fonctions essentielles de la peau est sa « fonction barrière » qui régule et limite les échanges entre le milieu intérieur de l’organisme et l’extérieur. Elle contrôle, par exemple, les pertes d’eau de l’intérieur vers l’extérieur, évitant la déshydratation, mais surtout elle empêche ou limite la pénétration dans l’organisme des substances éventuellement toxiques qui pourraient être mises en contact avec la peau. Cette « fonction barrière » est immature chez le nouveau-né à terme en raison de la minceur et des propriétés physiques particulières de la couche cornée, la plus superficielle, de l’épiderme. Progressivement, la peau du nouveau-né à terme mature pour acquérir une « fonction barrière » proche de celle d’un adulte vers l’âge de 3 mois. La peau du nouveau-né prématuré est d’autant plus immature et perméable que l’enfant est né trop tôt.

• Du fait de l’exposition à l’air, sa maturation va être accélérée et, après 2 à 3 semaines, elle va acquérir les mêmes compétences que la peau d’un nouveau-né à terme qui vient juste de naître.

Elle va ensuite poursuivre sa maturation comme celle d’un enfant à terme. Ainsi, rien ne doit être appliqué sur la peau d’un nouveau-né prématuré au cours du premier mois de vie (en dehors d’une prescription médicale). Rien qui ne soit spécifiquement conçu et autorisé pour le nourrisson ne doit être appliqué sur la peau d’un nouveau-né à terme. À l’âge de 3 mois, les peaux des nourrissons nés à terme ou prématurément ont une « fonction barrière » sensiblement équivalente. Attention : une peau abîmée a une « fonction barrière » diminuée quel que soit l’âge !

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L’immaturité du système nerveux central

• Le système nerveux central est responsable des fonctions du développement neurologique de l’enfant : moteur, cognitif, sensoriel et relationnel. Certaines régions du cerveau sont particulièrement sensibles en fonction du degré de prématurité, et lorsqu’elles sont touchées, elles peuvent entraîner des séquelles de gravité variable.

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L’immaturité pulmonaire

• Les poumons « matures » fabriquent une substance appelée « surfactant » qui tapisse la surface des alvéoles pulmonaires et est indispensable au bon fonctionnement de celles-ci et par conséquent à la fonction respiratoire. Les poumons « immatures » d’un nouveau-né prématuré ne sont pas en mesure de synthétiser ce surfactant. Il en résulte des difficultés respiratoires qui vont nécessiter une assistance ventilatoire de quelques jours et l’administration, dès les toutes premières heures de vie, d’un surfactant médicamenteux délivré à l’intérieur des poumons par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation. La possibilité de synthétiser le surfactant apparaît, en moyenne, après la 32ème semaine mais il existe une grande variabilité d’un enfant à l’autre, et certains enfants nés à 30 semaines vont être capables de fabriquer du surfactant, alors que d’autres nés à 36 semaines ne le seront pas.

• Lorsqu’un accouchement prématuré est prévisible, une administration maternelle de corticoïdes dans les 10 jours précédant l’accouchement, permet d’accélérer la maturation pulmonaire du fœtus et d’éviter dans certains cas ces difficultés respiratoires néonatales.

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L’immaturité digestive

• Les différentes composantes de la fonction digestive (motricité, digestion, absorption) d’un nouveau-né sont d’autant plus immatures que l’enfant est plus prématuré. Cette immaturité, associée à des besoins nutritionnels particuliers, sont à l’origine de modalités spécifiques d’alimentation. Le choix du lait dépend de l’âge gestationnel, de l’âge postnatal, du souhait maternel d’allaiter, d’une éventuelle pathologie associée. Il peut s’agir du lait maternel, de lait de lactarium (banque de lait de femme), de lait spécifique pour prématurés ou plus rarement de lait de régime (sans lactose, sans protéine du lait de vache…). Il est parfois nécessaire d’enrichir le lait maternel et le lait de lactarium.

• Avant le terme de 34-36 semaines, le prématuré doit être nourri par l’intermédiaire d’une sonde en raison de l’immaturité de la coordination de la succion, de la déglutition et de la respiration. Cette sonde, introduite par la bouche, a son extrémité placée dans l’estomac. Des rejets secondaires à un reflux gastro-œsophagien sont fréquemment observés chez le prématuré. Il y a plusieurs éléments qui concourent à ce reflux : immaturité du sphincter inférieur de l’œsophage (ce sphincter est une sorte de porte étanche qui empêche le contenu de l’estomac de remonter dans l’œsophage), capacité réduite de l’estomac qui est facilement débordé, déplacement du diaphragme vers le bas en cas de difficultés respiratoires… L’évolution se fait, avec la maturation, vers la disparition spontanée du reflux en quelques semaines à quelques mois. Dans l’intervalle, un traitement médicamenteux est souvent nécessaire pour éviter d’éventuelles conséquences indésirables.

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L’immaturité du rythme cardio-respiratoire

• Les nouveau-nés prématurés de moins de 34-36 semaines font fréquemment des pauses respiratoires (apnées), dues à l’immaturité de la commande neuro-respiratoire. Ces pauses peuvent entraîner une diminution de la quantité d’oxygène transporté par les globules rouges, qui va se révéler sur les appareils de surveillance par une « désaturation » (diminution de la saturation en oxygène de l’hémoglobine contenue dans les globules rouges). Le traitement habituel consiste à donner au bébé un dérivé de la caféine qui stimule les centres neurorespiratoires ou parfois de mettre en place une ventilation assistée par voie nasale appelée ventilation non invasive ou VNI.

• Des ralentissements de la fréquence cardiaque – bradycardie – (<100/mn) sont également fréquents chez le préterme en raison de l’immaturité du système de contrôle du rythme cardiaque qui rend celui-ci particulièrement sensible à toute    perturbation (manque d’oxygène, pause respiratoire, reflux gastrique…).

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Le canal artériel

• C’est un vaisseau, faisant communiquer l’aorte et l’artère pulmonaire, qui existe pendant toute la vie fœtale et s’obstrue normalement, spontanément et définitivement dans les jours qui suivent la naissance. Il arrive chez le prématuré que ce vaisseau tarde à se fermer et soit responsable d’une mauvaise tolérance cardio-respiratoire (surtout chez ceux de moins de 32 semaines). Dans ce cas, il peut être nécessaire de fermer ce canal artériel.

• Un traitement médicamenteux par voie veineuse est toujours tenté dans un premier temps, ce n’est qu’en cas d’échec qu’un geste chirurgical est réalisé.

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L’immaturité hépatique

• Les prématurés ont, presque tous, un ictère (jaunisse) qui débute vers le 2-3ème jour de vie et dure quelques jours. Cet ictère est dû à l’immaturité d’une des nombreuses fonctions du foie : le métabolisme et l’élimination de la bilirubine (molécule provenant de la dégradation naturelle des globules rouges). La bilirubine en excès dans le sang est responsable de la coloration jaune de la peau.

• La photothérapie (lumière bleue) est le traitement appliqué pour éliminer la bilirubine en excès en attendant la maturation spontanée des fonctions hépatiques.

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L’immaturité rénale

• Les reins ont de nombreuses fonctions qui vont se développer progressivement après une naissance prématurée. Les conséquences pour l’enfant sont de devoir contrôler régulièrement le volume et le contenu de ses urines (ionogramme urinaire) afin de déterminer les apports en sels minéraux (sodium, potassium…) ainsi que les volumes de perfusion ou d’alimentation dont il a besoin. Le contrôle de l’ionogramme sanguin est aussi nécessaire.

• Chez les plus prématurés, il faudra leur délivrer et parfois prescrire de l’érythropoïétine, qui est une hormone fabriquée par le rein nécessaire pour la fabrication des globules rouges. Ce médicament est administré par une injection sous-cutanée réalisée trois fois par semaine pendant 6 semaines au maximum. L’immaturité du système nerveux central Elle nécessite, surtout chez le prématuré de moins de 32 semaines d’âge gestationnel, une surveillance régulière en pratiquant des électro-encéphalogrammes et des échographies cérébrales régulièrement au cours du 1er mois de vie. Une surveillance du fond d’œil est également pratiquée. Un contrôle de l’audition est également réalisé avant le retour à domicile lorsque l’enfant est proche du terme.

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Lexique

Examens de sang :

Le sang peut être prélevé de différentes manières chez un nouveau-né : par microponction au talon, par ponction veineuse

(Comme chez l’adulte) ou par l’intermédiaire d’un cathéter laissé en place quelques jours, le plus souvent au niveau d’un vaisseau de l’ombilic. Les quantités de sang prélevé sont réduites au strict minimum nécessaire. Ceci est possible grâce à un équipement de laboratoires spécifique. Les principaux examens réalisés sur le sang sont :

N.F.S. plaquettes (pour Numération Formule Sanguine + plaquettes) : mesure les quantités de globules blancs, de globules rouges et de plaquettes. Cet examen apporte de nombreux renseignements sur, par exemple, l’existence d’une infection ou d’une anémie ou encore d’un manque de plaquettes.

C.R.P. (pour C Reactive Protéine) : dépiste une éventuelle infection.

Hémoculture : recherche de bactéries dans le sang.

Gaz du sang : mesure les quantités d’oxygène et de gaz carbonique contenues dans le sang, ainsi que le niveau d’acidité (ou Ph) du sang.

Bilirubine : mesure la concentration de la bilirubine, qui est la molécule responsable de l’ictère (jaunisse).

Ionogramme : mesure les concentrations de sodium, potassium, chlore, bicarbonate...

De nombreuses autres analyses peuvent être réalisées en fonction de l’état de santé de l’enfant.

Examens des urines :

Les urines sont recueillies grâce à une poche en plastique collée au niveau du pubis.

•  Ionogramme : mesure les concentrations de sodium, potassium, chlore…

E.C.B.U. (pour Examen Cytobactériologique des Urines) : recherche d’une infection urinaire.

Radiographies :

Des radiographies sont couramment réalisées. Il s’agit le plus souvent de radiographies thoraciques (ou pulmonaires) ou de radiographies de l’abdomen (ASP = Abdomen Sans Préparation).

E.E.G. (Electro-Encéphalogramme) : Enregistrement de l’activité électrique du cerveau réalisé à l’aide d’électrodes collées sur le cuir chevelu. Cet examen permet d’apprécier et de suivre la maturation du cerveau et de détecter d’éventuelles anomalies. Il est réalisé systématiquement chez les nouveau-nés prématurés.

E.T.F. (Echographie Trans Fontanellaire) : Echographie du cerveau qui peut être réalisé chez le nouveau-né au niveau de la fontanelle. Cet examen permet de dépister d’éventuelles complications cérébrales liées à la prématurité. Il est systématiquement réalisé chez tous les prématurés et répété au cours de l’hospitalisation.

F.O. (Fond d’œil) : Examen de l’œil recherchant des signes de rétinopathie du prématuré, complication qui peut toucher les très grands prématurés (< 28-30 semaines).

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